Coronavirus : déconfinement

Chères Consœurs, Chers Confrères,


Nous abordons la dernière semaine du confinement.

L’arbitrage par le gouvernement n’est pourtant pas fait entre la reprise d’une activité économique et le maintien du confinement, seule mesure qui a su limiter l’épidémie pour laquelle la médecine hospitalière, épuisée et démunie, ne pourra pas assumer une nouvelle recrudescence avec la même efficience. Il s’agit donc d’obtenir un déconfinement cadré, efficace et réévalué au jour le jour selon des critères précis et non défaillants, parce que le prochain pic épidémique est déjà promis pour fin juin et qu’il faudra probablement décliner cette alternance jusqu’à l’apparition d’un vaccin ou d’un traitement scientifiquement prouvé.


=> LES GRANDS AXES DE CE DECONFINEMENT :

1- Détermination de la virulence géographique de cette épidémie, ce qui permettra probablement une adaptation départementale quant à la reprise de la circulation des personnes, des commerces et des écoles, et pour cela :

          - deux couleurs détermineront la virulence de cette épidémie : vert et rouge.
          - trois critères seront utilisés pour déterminer ces couleurs dans chaque territoire : le nombre de lits de réanimation occupés, le nombre de nouveaux cas positifs sur sept jours, la capacité à mettre en place le dépistage.
          - la réévaluation de la cartographie sera quotidienne et celle de la gestion épidémique se fera toutes les trois semaines.


2- Maintien de certaines restrictions sur tout le territoire : fermeture des universités jusqu’en septembre, des grands centres commerciaux, restaurants, bars, cinémas, théâtres et grands musées, pas de sortie autorisée au-delà de 100 kms en partant de chez soi et l’accès aux plages reste interdit, interdiction également des rassemblements publics de plus de 5000 personnes et des réunions privées de plus de 10 personnes, des activités de sport et de loisirs en lieux couverts ou collectives, et la reprise du culte dans les lieux dédiés reste impossible.

3- Déconfinement des personnes selon des critères d’âge et de fragilité médicale, en commençant par le milieu scolaire des enfants de classe maternelle à primaire avant le collège puis le lycée.

4- Maintien en priorité du télétravail sur tout le territoire national et étalement prévu des horaires de travail pour les travailleurs qui devront se déplacer.

5- Mise au chômage partiel pour les personnes en arrêt pour garde d’enfant(s), l’existence de facteurs de risques et l’aide à une personne fragile et ce, dès le 1er mai.

https://www.ameli.fr/assure/actualites/covid-19-modification-du-dispositif-dindemnisation-des-interruptions-de-travail-des-salaries

6- Maintien de la Téléconsultation en remboursement à 100 % jusqu’à la fin de la crise sanitaire.

7- Mise en place de trois critères phares pour gérer le déconfinement :

protection : masque pour tout le monde sans oublier, conformément aux recommandations du HCSP, la distanciation physique, l’hygiène des mains, l’aération des locaux et le nettoyage des surfaces : https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=806


          - dépistage :

                    * des cas symptomatiques par des tests en plus grand nombre et réalisables sur l’ensemble du territoire. Ce dépistage repose sur une disponibilité, des tests validés sur des arguments biologiques rigoureux et l’ouverture du dépistage à tous les laboratoires publics de recherche et vétérinaires sous la supervision d’un laboratoire de biologie ou d’un centre hospitalier.


                     * traçage des cas contacts afin d’envisager une stratégie de dépistage et d’isolement dont l’intérêt prôné est la maitrise de l’épidémie et d’éventuels clusters. Ce traçage sera mené sur les trois niveaux que sont : le médecin traitant, la CPAM et l’ARS et est également envisagé à l’aide d’une application smartphone.


          - isolement/confinement : l’isolement des cas symptomatiques et le confinement des cas contacts, qu’ils aient lieu dans un hébergement isolé ou au domicile, seront soumis à obligation s'ils ne sont pas respectés. Il durera 14 jours, englobera toute la famille s’il a lieu à domicile et sera pris en charge financièrement en cas de séjour dans un lieu dédié (hôtel).

Il ne faut pas oublier que l‘isolement est, à ce jour, le seul traitement reconnu comme efficace alors qu’il n’a qu’un rôle préventif.


L’Ordre rappelle que la délivrance par les pharmaciens d’officine de l’association hydroxy chloroquine et AZT est interdite et que l’Institution défend la déontologie qui stipule que le médecin doit exercer son art conformément aux données de la science.
De même, l’Ordre rappelle que la parole médicale prend, en ces temps de crise sanitaire, un caractère plus important qui engage la responsabilité du médecin par les propos qu’il tient publiquement.

Voilà pourquoi l’Ordre sera très vigilant et demandera des comptes à ceux des professionnels qui, durant cette période, auront vanté par voie de presse des protocoles et thérapeutiques non conformes à ces données scientifiques, sans respecter les articles R.4127-8 (données acquises de la science), R.4127-13 (information au public sur des données confirmées), R.4127-14 (procédé thérapeutique nouveau non éprouvé), R.4127-15(recherche impliquant des personnes), R.4127-39 (procédé illusoire ou insuffisamment prouvé), et R.4127-40 (risques injustifiés pour les patients) du Code de la Santé Publique.


=> LES GRANDES INCERTITUDES ET INQUIETUDES :

Il nous faudra attendre le 7 mai pour que soit dévoilée la cartographie qui déterminera la façon dont le déconfinement se déclinera par territoire avec la possibilité, mal entendue, qu’il n’y ait pas de déconfinement « si les indicateurs ne sont pas au rendez-vous ».

Or, aujourd’hui, ce que l’on peut dire :

1- Sur l’épidémie :
Grande incertitude encore, puisqu’il reste encore aujourd’hui 4000 lits occupés alors que l’Etat en souhaite 2000 au maximum pour lever le déconfinement et qu’il semble difficile de penser l’obtenir au vu de l’absence du freinage brutal attendu de l’épidémie.

=>Il est possible de voir la situation département par département sur le lien suivant :

https://mapthenews.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index

Ainsi pour la Seine et Marne au 03 mai 2020 : 653 patients hospitalisés dont 126 en réanimation, 1762 patients sont de retour à leur domicile et on déplore 506 décès.

=> Et pour connaitre le nombre de décès par département (Insee) : https://www.insee.fr/fr/information/4470857

En effet, le confinement a permis de stabiliser les hospitalisations en réanimation mais le plateau obtenu est encore trop haut. Le plan blanc qui réquisitionne les lits des établissements privés et publics n’a donc pas été levé car le gouvernement souhaite pouvoir disposer de 10 à 15 000 lits en 15 jours en cas de recrudescence de l’épidémie.

Ce plan a comme conséquences :

- Pour les patients de ne plus être pris correctement en charge en dehors d’une pathologie Covid. En effet, il n’est actuellement autorisé dans ces établissements qu’une activité hors Covid limitée aux patients en situation médicale urgente ou grave. Ces indications qui relèvent d’un avis exclusivement médical ont, de surcroit, leurs prises en charge limitées par la réquisition des traitements anesthésiant par l’ARS qui régente ainsi leur pénurie. Le patient présentant une pathologie hors Covid est donc le grand oublié de ces décisions sanitaires puisqu’il ne sera soigné qu’en cas d’aggravation de pathologies bénignes ou d’urgence. Qu’en est-il de son droit à être soigné et de la perte de chance liée à cet inévitable retard de prise en charge ?


L’Ordre devra être vigilant à ce que ne pèse pas sur le monde médical le choix politique du confinement.

- Pour les médecins de ne plus pouvoir exercer leur discipline et de rencontrer une perte inquiétante de revenus avec risque de fermeture des cabinets d’autant qu’existe encore l’absence d’une rémunération à la hauteur de leur investissement personnel à soutenir jour et nuit les services de réanimation.


L’Ordre promeut donc la reprise d’une activité des professionnels du secteur privé et reste vigilant quant à la promesse faite par l’ARS de rémunérer ceux des professionnels qui auront déclaré au moyen d’une fiche d’activité, cet exercice exceptionnel.

2- Sur les moyens de protection :
Grand scandale de cette crise sanitaire, le port de masques pour tout le monde est une condition sine qua non du déconfinement, sans cette mesure, le déconfinement sera une catastrophe. Il faut déjà faire attention à la qualité protectrice des masques en tissu comme celle de certains masques médicaux et déjà surveiller que leur prix ne flambe pas d’autant que le taux de leur TVA a été abaissé.


L’Ordre persiste à réclamer encore et encore les moyens suffisants à la protection de tous, d’autant que le médecin traitant, en charge de leur prescription, subira l’agressivité de patients inquiets de ne pas obtenir les masques promis.

3- Sur le dépistage biologique :
Grand absent de la gestion initiale de la crise sanitaire, le dépistage systématique des patients symptomatiques et des cas contacts permettrait d’évaluer la circulation du virus et d’envisager des mesures d’isolement adéquates afin de limiter sa progression.

Or, ce diagnostic repose sur la RT PCR qui donne 40 % de faux négatifs et sur la sérologie par deux moyens : les TROD, d’efficacité variable avec une sensibilité de 30 à 40 %, et la méthode ELISA (ou autre) qui n’est pas encore généralisable car à ce jour, aucun test sérologique n’a obtenu de validation par le centre national de référence.

De surcroit, il semble, d’après les premiers résultats, que :


          - La RT PCR se positive dans les 24 à 72 heures avant et jusqu’à 6 jours après les premiers signes cliniques dans 70 à 80 % des cas. Au-delà de 6 jours de signes cliniques, la PCR se positive dans 50 % des cas seulement. Quant au                  portage viral (RT PCR +), il peut rester positif jusqu’à 45 jours après les premiers symptômes sans que l’on sache si le virus est alors infectant ou non, alors qu’il peut être présent et contaminant dans les 72 heures avant qu’il ne soit              détecté par RT PCR.


          - la sérologie (Elisa) se positive une semaine après les premiers signes cliniques avec une positivité qui passe de 10 à 20 % des cas à 95 % des cas entre la deuxième et la troisième semaine, la médiane de séroconversion semblant   se situer entre le 6eme et 15eme jour de l’infection. Les IgM et IgG peuvent exister concomitamment pendant 7 semaines et la contagiosité peut encore exister 3 semaines après l’apparition des IgG dont la présence n’exprime pas une immunité puisque le portage viral (RT PCR +) peut se retrouver jusqu’à 45 jours après les premiers symptômes. De même, la sérologie négative ne présage pas d’un contact infectieux les trois semaines précédant son dosage.


L’Ordre sera vigilant à ce que ce dépistage s’appuie sur une organisation intra et extra hospitalière (centre Covid, Drive), autorise la participation de l’ensemble des laboratoires privés et publics du territoire, soit accompagné des moyens nécessaires à sa réalisation et suive des recommandations inscrites dans le cadre d‘un traçage organisé à des fins épidémiques et scientifiques.

4- Sur le traçage des cas contacts :


Grande inquiétude vis à vis du secret médical en raison des deux méthodes proposées à ce jour :

1- Le traçage de cas contacts à partir des cas symptomatiques qui sera organisé en trois plateformes :


Plateforme de niveau 1 : le médecin traitant ou l’infirmière proposeront le dépistage du patient symptomatique et feront une enquête familiale de proximité dont ils transmettront les résultats, 24 h au plus tard après la positivité du test virologique (PCR), sur un téléservice dénommé « contact covid » via amelipro et disponible dès le 11 mai. Ils devront également proposer le dépistage des cas contacts, expliquer les gestes barrières et pourront bénéficier d’une majoration « pour consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique » de 30 euros en sus une fois les données enregistrées sur le téléservice. Une rémunération supplémentaire par cas contact renseigné sera versée de 2 à 4 euros par nouveau cas contact renseigné existant au-delà du cercle familial.


Plateforme de niveau 2 : les brigades sanitaires exerçant sous le contrôle et la responsabilité de la CPAM et DGS, constituées de professionnels soignants et non soignants qui vont être embauchés (on estime ce besoin entre 30 et 60 000 personnes), auront pour mission de finaliser la recherche de cas contacts supplémentaires et de prendre contact dans les 24 h après le signalement avec les cas contacts désignés. Ils devront proposer à tous les patients contacts un dépistage, mettre en place un confinement en leur proposant un arrêt maladie et des mesures sociales d’accompagnement durant cet isolement.


Plateforme de niveau 3 : l’ARS, en lien avec Santé Publique France, qui bénéficie de l’expérience d’enquête ciblée en raison de leur mise en place dès le début de la crise sanitaire, devra essentiellement analyser des situations relevant des chaines de transmission ou de cluster, ainsi que les cas ayant eu des contacts multiples lors d’un rassemblement.

=> Ces mesures obligent à une stratégie d’identification des contacts et à la création d’un espace de partage de données nominatives et à caractère médical puisque les pharmaciens et les laboratoires y auront accès. A noter que les cas contacts auront accès à l’identité de la personne malade uniquement si cette dernière a donné son accord.
Cette levée du secret médical ne pourra s’autoriser que sous le coup d’une ordonnance dont la rédaction est encore à ce jour dans les mains du Premier Ministre.

2- Un traçage par l‘intermédiaire d’une application sur smartphone.
L’Ordre s’est exprimé sur la méthode par un communiqué en date du 25 avril :
«Le « traçage » , au moyen du smartphone, permet l’information des personnes en contact avec un patient qui s’est déclaré contaminé. Il doit reposer sur le volontariat et l’anonymat…Les personnes contaminées ne doivent pas pouvoir être localisées dans leurs déplacements…L’enregistrement des données médicales ne doit pas être alimenté par le médecin et il ne doit pas y avoir de croisement possible des données avec un fichier de santé ou de rapprochement. L’anonymat doit être garanti pour l’enregistrement des données et la conservation de celles-ci doit être limitée dans le temps sans interconnexion de fichiers.


Le « tracking » correspond à un traçage systématique des déplacements des personnes. Il ne repose pas sur l’adhésion de la personne et comporte une obligation de déclarer son état de santé. Il repose sur un système de géolocalisation, n’apportant aucune garantie au regard des libertés individuelles à préserver. Opposable à un citoyen pour sa prise en charge il pourrait de plus, être interconnectable avec d’autres fichiers. Il s’agit d’une méthode trop liberticide par rapport à la protection des libertés individuelles. »


=> Si les outils informatiques ne doivent pas être écartés lorsqu’ils peuvent rendre des services, cette mise en place d’un traçage des personnes contacts, dont la méthode reste à choisir, ne pourra être qu’un élément parmi un ensemble de mesures sanitaires mises en œuvre dans le cadre d’une stratégie globale de déconfinement et de lutte contre le coronavirus afin de limiter les risques de cette période délicate.

En effet, la transmission de données à caractère médical par un professionnel de santé ne peut s’inscrire que dans deux dispositions légales :

- celle de la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre prévu par le Code de la Santé publique (article R.3113-4) nécessitant une intervention urgente locale, nationale ou internationale qui justifierait un signalement comportant notamment l’identité et l’adresse du patient signalé, ce qui n’est pas encore voté par le parlement,


- celle du Code de Santé Publique (article R.1413-7 et R.1413-18) qui prévoit que Santé Publique France puisse demander aux professionnels de santé des données individuelles concernant leurs patients mais dans des situations déterminant exactement la nature des données et les finalités de cette transmission qui devra respecter la loi informatique et liberté, comme cela est fait actuellement.

L’Ordre va donc être extrêmement vigilant à ce qui va être voté en matière d’ordonnances autorisant cette levée du secret médical qui doit être cadrée dans sa demande et limitée dans le temps, et relève déjà le caractère tendancieux de la rémunération au nombre de cas contacts trouvés.


De même, le choix des méthodes de traçage des cas contacts devra s’appuyer sur des besoins qui seront définis par territoire et portés par les acteurs médico sociaux qui y travaillent afin que l’adhésion du patient et de ses contacts soit volontaire et s’installe dans une relation de confiance instaurée. Ce n’est qu’à ce prix que sera efficacement limitée la propagation virale et ses conséquences parfois dramatiques.

5- Sur l’isolement :

Grande inquiétude en matière de privation de liberté annoncée en raison du principe admis de proposer aux patients un dépistage puis un isolement pour avoir été en simple contact avec une personne plus ou moins proche dont ils n’auront parfois pas l’identité, avec le risque d’une obligation en cas de non soumission à cet isolement.

Voilà pourquoi l’Ordre national (CNOM), le collège de la médecine générale (CMG) et la fédération des spécialités médicales (FSM) ont revendiqué dans un communiqué commun que les médecins et les soignants soient placés au cœur de la stratégie nationale de post confinement généralisé et propose que les médecins traitants de ville gèrent une consultation médicale spécifique à ce déconfinement, identifiée comme telle par la CNAM, qui accompagnerait notamment les patients les plus fragiles.

 

CONCLUSION :
 

Les professionnels de santé ont dû s’organiser lors du confinement dans l’urgence et la pénurie, il n’est pas question que ce déconfinement s’inscrive sans les moyens et le temps nécessaires pour obtenir une organisation optimale.
Cela devra s’appuyer sur la médecine de ville qui a été oubliée, un lien ville-hôpital renforcé, des moyens de protection suffisants et la mise en place des mesures barrières indispensables.
L’Ordre défend la place du médecin généraliste et spécialiste au cœur de cette stratégie nationale de déconfinement et dans l’accompagnement médical de la population, soutenu par un parcours de soins à nouveau efficient.
Le maintien des centres Covid est d’actualité au vu de leur efficience dans la prise en charge des patients sans médecin traitant et de la qualité de la protection qu’ils proposent aux patients comme aux soignants. Ils peuvent s’inscrire dans la mise en place de sites de prélèvement, dans le suivi des nouveaux patients Covid, dans celui des patients sortant d’hospitalisation et dans l’accompagnement des cas contacts.


Les médecins de ville de toutes spécialités doivent maintenant pouvoir reprendre une activité de prévention et de soins hors Covid afin que la population, conformément aux principes acquis du droit de tout individu à être soigné conformément aux données de la science, ne subisse pas durablement ce qui constitue aujourd’hui une véritable perte de chance.

Veuillez recevoir, Chères Consœurs, Chers Confrères, l’expression de mes salutations les plus confraternelles.

Docteur Claire SIRET

Président du Conseil départemental de seine et Marne

de l'Ordre des médecins